急診在健保裡的困境其來有自。因年會搞錯結束時間，以至於語速過快詞不達意有點可惜，故簡易內容摘要，以供紀錄。
前言
寫下這些，因為急診年會演講時搞錯結束時間，以為所剩不多，把語速加快太多，以至於有些內容沒提到，且詞不達意，甚為可惜。
另外也因為過去我不懂學會在做什麼，健保在搞什麼，既然花了些時間理解，就寫下來當做紀錄，也歡迎討論。
會議中舉了好幾個真實案例，做為條文與流程的說明，但有些不方便書寫，所以內文也做了更動與刪減，有興趣可以回放會議錄音。
機緣與改變想法
我原先以為健保對急診有偏見，而急診醫學會在爭取條文修改上較為緩慢。
這屆在機緣層疊下進入健保小組，了解中間過程後改變了想法，並對之前與現在長期付出心力爭取的師長相當敬佩。
健保條文或點數的修改真的是一個艱鉅且時間漫長的折磨，隨便一個議案要成行，至少都要 1 - 3 年才有可能。
監視器點數核刪
解開我到國健署簡報爭取點值的成就，始因於中區數家醫院監視器點數被核刪數百萬，數家醫院相加總額驚人。
站在醫院外以健保署的角度來解釋條文，急診轉加護病房的照護是連續性的。健保規定同日病房互轉的點數，是給付後者轉入病房的點數，而加護病房的點數包含監視器與 CVC。
依照這樣推論，既然健保署已給付包含監視器的加護病房費用，前端急診就不能夠再申請監視器的費用。
2021 年 01 月 29 日開了第一次協調會議，醫院協會與會者代表其中一位認為，若急診可以申請監視器費用，那麻醉科恢復室的監視器費用也應該可以申請才對。於是現場健保署長官認為此案可能牽連範圍較大，需要詳細評估財務影響再行研議。
目前此案雖然急診醫學會積極想要處理，也已再次聯合其他協會發文，但尚無結果。依照過去的速度，與影響範圍推測，可能要到下一屆才會有進展了。
健保開辦早於急專
這是一切問題的根源之一。
為提升急診醫療品質與病患安全，1994 年 11 月胡勝川教授號召在各急診室工作的先進，成立急診醫學會。經過數年商議，到 1998 年 01 月健保署才正式承認急診為署定專科。
但健康保險是 1995 年才開辦，也就是急專的成立在健保開辦後，而且當年急診都是各科派年輕醫師輪值急診，所以健保條文有一些現在看起來累贅的規則，這是時代演變的痕跡。
譬如門診轉急診，如果是同一專科，則不能夠再次收取診察費用。這個意思是如果 GI 門診轉病患到急診，若急診看診醫師剛好是 GI 專科，則急診不能夠再收取診察費用。
可是現在急診幾乎都是急診專科在看診，這條文能夠派上用場的時候極為稀少。
又或著當初急診留觀區由各科醫師輪流看守，所以留觀視同病房延伸，同日病房轉病房，健保給付的是後者轉入的病房費用，故同日急診留觀轉住院，不得再申報急診留觀病房費用。
沒有急診審查專章
因為當年沒有急專，所以後續 20 年各科審查注意事項中，並沒有急診章節。過去曾有師長努力想成立急診章節，但沒有什麼回應。
直到方前理事長時，事逢健保署發函委託醫院協會收集各科審查事項更改，第 12 屆健保小組也同時提出成立專章的需要。
結果事與願違，雖然急診審查注意事項是由急診醫學會提供，但內容無法匯集在同一章節。醫院協會當時解釋專章是按照「解剖部位」劃分，但私底下我個人認為是唬爛，不然家醫科與復健科解剖位置歸在哪一科呢？
而後這屆黃理事長與陳健驊主席持續努力、偕同顏瑞昇醫師等做了很多協調，雖然最後仍然沒有專屬章節，但終於讓急診審查注意事項從 109 年 05 月 01 日開始，在格式上彙整在同一章節內。
左邊是新版，右邊是舊版，雖然只有極小的排版變動，但這已經是耗時 3 年 2 屆理事長的成果了。
新興專科一定會遇到許多困境，一步步做，大家一起來，總會看到些改變。
健保提案與準備資料
健保新的提案申請是麻煩的資料彙整過程，要準備的東西相當多。
以急診會使用到的 VL 插管與環甲切開術為例，VL 總共寫了 27 頁、環甲 17 頁。
裡面除了基本介紹、新舊技術比較、完整文獻整理、詳細步驟流程...等等。
還需要預估對於健保財務的衝擊、各國收取費用的比較。
以及詳細的成本估算這三個對於醫師來說相對困難的項目。
因為寫這些文件實在麻煩，所以學會特別在這屆通過一筆感謝獎金，給予辛苦整理的醫師。
健保提案審核流程
新的議案由會員提供給急診醫學會、或急診醫學會發起後，提交給健保署審核，若影響小、變動少，由健保署的角度看來也合理，可能就直接走後續流程，但這樣的情況很少。
通常是健保署把議案交由相關協會收集意見，其中通常有醫院協會。當各協會擬好意見後再交由健保署彙整後，再轉回給急診醫學會。而學會就其中意見再做修正或回覆，然後重跑這個流程。
這個流程走一次下來，至少都是半年起跳，若有來回修正或不順利，花個兩三年都很正常。甚至可能在收集意見處就駁回不通過。
譬如調升檢傷 3、4、5 級診察費用一案，在徵詢各協會階段就被駁回，認為 4、5 級表示為輕症，那應該鼓勵到診所就診，減少急診雍塞，為何還要給急診加成？
若整個流程跑下來大家都同意，才會進入專家會議，由各醫療其他單位參與共同協商，之後才進展到匯聚各方賢達與利益團體的共擬會議。
議案是否會在共擬會議通過，又跟當次會議其他案子的內容與參與人物背景相關。會議通常需要花上一整天，折磨人之處在於無法事先知道提案何時討論，得從早開始全程在場，若不慎錯過議案討論，就會跳過不再討論。
13、14 屆通過事項
按照正規方式爭取點數增加會需要經過不少步驟與時間，譬如 VL 插管與環甲切開術從 107 年提案，經過各種意想不到的往返，到 110 年 11 月才終於走到專家會議這個環節，從提案到現在已經 3 年了還沒辦法成案。
這次運氣不錯，剛好在 109 年有一筆金額稍高的非協商預算，且署長指定好一部分要留給急重症，所以這兩屆爭取一直卡觀的項目剛好趁此機會通過，也調高部分點數。
以下為幾項通過的摘要：
譬如像檢傷 3 級、6 歲以下兒童看診診察費增加，以及去顫貼片的給付。
其他像是
CPR 從上一屆調升到 1000 點後，這次再調升到 1800 點。
On Endo 從464 調升到 835 點。
簡單異物取出從 325 調升到 585 點。
其他超音波由 600 調升到 630 點。
NG irrigation 從 260 調升到 468 點。
CVC 放置從 1400 調升到 1470 點。
腰椎穿刺從 706 調升到 1271 點。
雖然有非協商預算可以調升點數，但健保是總額制度，所以點數調高，或納入新項目，也變相排擠原本的申請，但這已經是無解的問題了，拖一年是一年。
急診在健保下的美麗與哀愁
總之，急診的困境起因於健保開辦之初沒有急診專科。
後續雖然有爭取許多項目，但因為內容修改與流程跑起來不僅曠廢時日，各方相關團體都會有意見，往往本屆申請，要到下一屆或下下一屆才能夠知道結果，需要 1 年是基本的，耗費 3 年是正常的。故目前的成果，都是各師長心血結晶的積累才有。
從 109 年 05 月 01 日開始，在各科審查注意事項的文件裡，終於把急診相關事項放在一般內容中合併書寫。但未來是否能夠獨立成專章，還需要持續努力溝通協調。
創業艱難，守成不易。在健保困境下，感謝各位師長曾經付出的心血與努力。
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