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2020年3月1日 星期日

3 個防疫工具注意事項,由台大公衛的評分錯誤說起


這次台大公衛離譜的演出,實在是很好的借鏡,見賢思齊,見不賢內自省。雖然疾管局已經在昨天委婉地說明不適合使用,但難得一見的例子出現,還是提醒自己,留個借鏡,避免未來有類似的狀況出現而不自知。



前言


自從某天台大公衛透過記者會浩浩蕩蕩地發表言論,並且提出一份評分表,希望國人使用後,網路 Google 一下就發現一堆新聞。

原本我完全不想理,也沒有細看,恰巧非醫療人員的臉友提出疑問,為了解答所以看一下,不看還好,一看真覺得一蹋糊塗,看得我暗自警惕,以後不能夠犯這種邏輯誤謬與引用失當的錯誤。

簡言之有三個想要提醒未來的我,需要注意的事情:統一資料釐清目的臨床試驗三方面。


統一資料


這場防疫之戰規模已是戰爭等級,應有統一資料與口徑,疾管局從去年 12 月就已經開始動員,一路以來都很積極,相關資料不斷翻新,網站上常常提供第一手與整理過的資訊。

關於哪些人需要篩選,疾管局本來就有提供資料了,目前為止,TOCC ( 旅遊史、職業、接觸史、群聚狀況 ) 是最重要的事情,由這幾項與臨床症狀來判斷要不要篩檢。不僅只是醫師使用,民眾也可以使用,可惜媒體沒有宣導。

台大公衛想要協助這場戰爭的初衷很棒,提出這些資料前,若能夠指揮中心確認,由指揮中心統一公布才是恰當的路徑,但若只是爭取鎂光燈與刷存在感,卻又逕自透過媒體宣達,容易造成混亂,實不可取。


釐清目的


既然提出一份評分表,那麼就來看看這份評分表是否恰當,根據公衛學者自己的發言來看,這個評分表的目的,是用來選擇誰需要做 COVID-19 的篩檢,避免想檢驗的人數癱瘓醫療。

接著來看看這份評分表的設計,首先排除發燒的人,所以針對的是沒有發燒,但卻有症狀的人,所以這份設計的初衷不錯!針對的族群也恰當,值得讚許。

但第一個異常的地方,就是跟流感來比較。想要區分流感與武漢肺炎雖然立意良好,但本身是個不可能的任務,因為兩者有好幾個重疊的症狀。

再來,流感最大的特徵是高燒、反覆高燒、不好退燒,那麼光無發燒這個選項,流感的可能性已經很小了,實沒有必要再走後面的流程。臨床上,也不會為沒有發燒的病患篩檢流感

接著加分症狀裡面竟擺上了慢性病危險分數 ( 高血壓、糖尿病、心臟病 ),這真是邏輯最弔詭之處

明明這份是用來篩選無發燒可能是 COVID-19 的病患,若加上了慢性病危險分數,那這份就會變成在篩選哪些 COVID-19 感染病患會邁向重症甚至死亡

並不是有慢性病才容易感染 COVID-19,而是有慢性病容易變成重症,會不會感染,跟有無慢性病關係不大。目前跟慢性病有關係的,是重症比率入住 ICU 比率死亡的可能性增加。

更可怕的是,這份評分表的設計,最後會變成「只篩檢可能會邁向重症的人,其餘輕 / 中症的 COVID-19 病患,全部放棄,不需要篩檢!」,因為沒有慢性疾病的人,還真不容易符合 > 40 分需要篩檢的條件。

條件混亂了當初的目的,那麼這份評分表的失敗也是很合理。所以在設計一份問券或評分表,釐清目的是一件很重要的事情。


臨床試驗


雖然目的走偏注定失敗,但也是看一下評分項目失敗之處,之後才有機會改正。

我們重新看一次這個評分表。

右邊減分的症狀,代表 COVID-19 沒有這些症狀,所以扣分,但真的是這樣嗎?

我們來看看疾管局的介紹文件中就有提到「無併發症之輕症」,會有喉嚨痛、鼻塞、倦怠、頭痛與肌肉痛等症狀。

這份表把無併發症之輕症病患全部刪除,是要他們感染了 COVID-19 後,不但不用篩檢,還可以到處交際感染其他人的意思嗎?

我們來整理一下從 1/24 開始到現在的所有 COVID-19 的輕症症狀,也跟疾管局的教學文件一樣。依照這個評分表,會剔除不少真正需要篩檢 COVID-19 的病患,絕對不是疾管局澄清文件中提到的「僅適用於社區感染初期......」,是任何狀況都不可以用

最後來看看不應該出現的慢性疾病加乘,一樣把上述論文的慢性病比率挑出來看。假若這個評分表的目的是挑選哪些病患會演變為重症,那麼冠心症只加 5 分也是個錯誤,加權的比率應該跟糖尿病高血壓一樣。甚至根據四萬多人的流病資料,冠心症應該是加權最多的。

最後更可怕的是,這份資料據說只用了 1099 人那篇論文來跑統計,那篇文章錯誤百出 ( 請見「3 個論文注意事項」一文 ) ,在 2.28 號終於刊登在 NEJM 上面,正式版的表格數據大修一半以上,所以這個評分表根本是建立在錯誤數字上所得到的結果 ( 又一群人被鐘南山害到 )。

更慘的是,建立完,也沒有真正放到臨床使用,或是請同樣台大體系的醫師確認一下臨床實用價值,就透過媒體教導大家使用,真令人搖頭。


總結


統一資料

在這個經典的案例裡面,我學到了在一場防疫的戰役裡面,不論自己多有想法與意見,一定不能夠隨意地濫用媒體誤導民眾,一切以疾管局的宣導為主。


釐清目的

在設計任何量表時,必須不斷釐清目的,務必確認每個檢驗項目,避免最後結果走偏。


臨床試驗

最後,在放到臨床來判斷實用價值前,不應利用媒體宣導他人使用。


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