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2020年2月24日 星期一

武漢肺炎對於孕婦與胎兒的影響 ( 持續更新 )?


孕婦的症狀跟一般人感染一樣,不過可能較易有呼吸窘迫的狀況。第一、二孕期目前尚無明確的資料,根據 SARS 資料來看,比較容易流產。第三孕期,雖然胎兒會有一些狀況、譬如早期破水或早產等等,不過絕大多數胎兒安全無事。


持續更新

09.12
目前沒有證據證明會垂直傳染,包含臍帶血、胎盤、母乳、陰道分泌物絕大多數皆未檢測出,但目前也沒辦法排除垂直傳染。故新生兒因垂直感染導致 COVID-19 感染的可能性極低。


03.07
03.01 武漢的同濟醫院發表了三例確診孕婦的胎盤病理研究,3 例胎盤組織的 COVID-19 檢測均為陰性。


03.13 
英國太陽日報有一則消息,有一母親與剛出生的嬰兒分送不同醫院,但嬰兒被驗出有 COVID-19 的感染,這是目前世界上被確診感染嬰兒裡,年紀最小的 ( 上一個在中國是出生後 36 小時,但無法排除是親密接觸造成的 )。

至於英國處理母嬰的方式跟中國不同。中國認為母親應與嬰兒隔離 14 天;但英國認為不用擔心,兩者在一起沒關係,而且也應該親餵。

這個案例很可能無法辦法排除子宮內感染或是產道感染的可能性,或許是全球第一例證明 COVID-19 可能有子宮內感染或產道感染,就看看後續的研究報導如何說明。


前言


目前關於孕婦的資料不夠多,已經發表的兩篇論文都只收集了第三孕期的孕婦,目前沒有看到第一與第二孕期的孕婦論文,只有再一些新聞稿裡面找到簡略描述。以下就兩篇論文 ( 論文 1論文 2 ) 共 18 的孕婦與 19 個新生兒 ( 其中一對雙胞胎 ),與中國對孕婦的專家建議 ( 此版本為終版,中華醫學網為初版 ) 來說明。


孕婦症狀為何?那些容易重症?


懷孕的孕婦感染 COVID-19 之後產生的症狀跟一般人無異,發燒、咳嗽、肌肉痛、喉嚨痛等。

容易重症的病患跟一般人差不多,以有共病者為主 ( 高血壓、糖尿病、心臟病與其他慢性疾病 )。

此外,孕婦越靠近第三孕期,橫膈上升,肺餘容積降低,萬一遇到少數病程惡化時,會惡化得比一般人還快,這點需要注意。但這兩篇論文共 18 名孕婦,皆無死亡個案。


孕婦血液檢查


這兩篇論文剛好一篇有一篇沒有,樣本數少,參考價值不高,可見到淋巴球下降 ( lymphocytopenia ) 此為典型表現,另外 CRP 會上升。WBC 雖然也有提到正常或下降,但都沒有低於 5000,所以不列入。


對腹內胎兒的影響


在第三孕期的孕婦來說,目前 19 個新生兒,皆無法證明 COVID-19 會直接造成胎兒影響,多數是間接影響,因為 COVID-19 感染容易造成血氧下降,可能產生早產、早期破水、新生兒窘迫、新生兒窒息的狀況。但以結果來看,19 例中 18 人預後良好無後遺症,只有 1 例死亡。

不過目前樣本數少,參照相近的  SARS 感染,仍有少數胎兒死亡的狀況,這點尚待後續更多數據佐證。

至於第一與第二孕期的胎兒未知,參考相近的 SARS感染,第一與二產程被 SARS 感染,胎兒很少存活的案例。但其中有一例是孕婦已從 SARS 恢復,胎兒拿掉是因為社會因素,不是因為感染造成。

根據    0306日發表在中華圍產醫學雜誌的論文中表示,目前第一、二孕期的孕婦痊癒後,多數仍繼續妊娠,是否有增加先天畸形、胎兒生長受限、與早產等風險,仍待後續診治與觀察。


生產時間與方式


最好生產時間個人化,看孕婦與胎兒狀況,並無特別建議。

生產方式尚無定論,這 18 位產婦,只有兩位經陰道生產,其餘都是剖腹產,所有嬰兒沒感染。但個人建議仍以剖腹產為主,因為我想應該沒人想當證明經陰道生產會造成 COVID-19 感染的第一人


是否垂直感染?


目前有可能會子宮內感染經產道感染,但仍無直接證據

論文 1 來說,裡面只檢查了嬰兒咽喉,因為全部為陰性,且兩名是由陰道生產,所以推論不會垂直感染,可是這樣檢查並不足夠。

論文 2 來說,雖然每一位都是剖腹生產,但裡面不僅只檢查了嬰兒咽喉,連羊水臍帶血、還有母親初次泌乳的乳汁送檢,唯一的缺點是沒有陰道表皮黏膜的送檢。不過這幾項檢查全部都沒有 COVID-19 的病毒,表示第三孕期時,垂直傳染或子宮內感染的可能性低。

另外有報導兩名新生兒感染的新聞。其中一位出生後第 17 天確診,但與兩名確診病患 ( 母親與月嫂 ) 親密接觸。另外一名是出生後 36 小時確診,但無法排除親密接觸傳染的可能。

此外,目前現存的七隻冠狀病毒理,常見造成輕微感冒的四隻 ( 229E、OC43、NL63、HKU1 ) 會造成垂直傳染,但會造成重症的 MERS 與 SARS 反而沒有任何垂直傳染的明確證據。

而 COVID-19 基因結構與 SARS 有八成多相似。

( 03.07 補充 )
03.01 武漢的同濟醫院發表了三例確診孕婦的胎盤病理研究,3 例胎盤組織的 COVID-19 檢測均為陰性。

( 03.15 補充 ) 
03.13 英國太陽日報報導,有一母親與剛出生的嬰兒分送不同醫院,但嬰兒被驗出有 COVID-19 的感染,這是目前世界上被確診感染嬰兒裡,年紀最小的

至於英國處理母嬰的方式跟中國不同。中國認為母親應與嬰兒隔離 14 天;但英國認為不用擔心,兩者在一起沒關係,而且也應該親餵。

( 03.28 補充 )
在   03 月   26 JAMA發表了兩篇   Research Letter一篇檢測了   名新生兒體內   IgGIgM 與   IL-6 的濃度,還有血清與咽喉   RT-PCR。該實驗阻絕任何親密接觸的傳染可能,最後結果發現胎兒的血清與咽喉   RT-PCR 雖然都是陰性,但有兩名嬰兒   IgM 升高,且所有嬰兒   IL-6 皆升高。因為   IgM 為大分子,不會通過胎盤,故推測病毒經過胎盤進入胎兒體內,造成   IgM 升高。

同日一樣在   JAMA 發表的另一篇Research Letter,檢測了   名新生兒的   IgMIgG 與鼻咽   RT-PCR,另外也檢測之前沒有檢測過的母親陰道分泌物。該實驗也阻絕任何親密接觸傳染的可能,最後結果發現,母親陰道分泌物檢測是陰性,胎兒咽喉在   至   16 天中的   次   RT-PCR 檢測皆為陰性,但血液中的   IgM 與   IgG 皆升高,此篇實驗也推測病毒有通過胎盤進入胎兒體內,造成   IgM 升高。

但同日 JAMA   編輯立刻對這兩篇研究發表評論,認為這兩篇研究沒有任何一個   RT-PCR 的檢測是陽性,雖然這   篇研究中有   名胎兒發現體內大分子的   IgM 上升,但   IgM 檢測的敏感度、特異性會因為疾病而改變,而且濃度高低與下降趨勢各疾病也不同,所以這兩篇的結論並沒有提供足夠的證據。

綜上所述,COVID-19 在 03.13 以前沒有子宮內感染或垂直感染直接的證據,但 03.13 英國報導的這個案例,很難歸因於出生後接觸性傳染造成,所以 COVID-19 或有可能有子宮內感染或垂直感染,但並沒有直接的證據證明。相關細節,要再看看後續說明。


( 04.27 補充 )
03 月 27 日JAMA Pediatrics 發表一篇收集武漢兒童醫院內 33 名感染 COVID-19 的孕婦,33名小孩中有 3 名也確診 COVID-19。因為文中提及已做好各種防護措施,並且出生後母嬰分離,應可排除親密接觸傳染,可能是子宮內感染或垂直傳染造成

30 名未感染 COVID-19 的新生兒只有 3 名呼吸窘迫與 3 名呼吸短促,30 名新生兒整體症狀輕微,預後良好。

另外 3 名被診斷有 COVID-19 的新生兒有一名症狀比較嚴重,但研究團隊認為並非直接由 COVID-19 引起,而是因為早產、缺氧與敗血症造成。

以下分述 3 名嬰兒的狀況

第一名嬰兒剖腹產出生於 40 周,剖腹產的原因是母親有 COVID-19 已及胎便汙染羊水。出生第二天開始有嗜睡發燒的狀況,X-ray 顯示有肺炎,鼻咽與肛門拭子在第二天與第四天陽性,到第六天就轉陰性。

第二名 40 周又 4 天出生的嬰兒跟第一名症狀雷同,出生後有嗜睡、發燒與嘔吐的症狀,X-ray 顯示有肺炎,鼻咽與肛門拭子在第二、四天陽性,第六天轉陰性。

第三名在第 31 周又 2 天因胎兒窘迫施行剖腹產,產後經歷復甦,第 1、5、10 分鐘的 Apgar score 分別為 3、4、5。之後又因為呼吸窘迫與肺炎,需要接受非侵襲性通氣與抗生素,之後懷疑有敗血症與 DIC。第二、四天檢查為陽性,第七天轉陰,之後症狀穩定。

本篇研究沒有收集羊水、臍帶血與乳汁的檢查,不過作者認為已排除各種可能的接觸傳染,故應注意垂直感染或子宮內感染的可能。


04 月 17 日伊朗發表了一名懷孕 32 周的 22 歲女性病例,這是個哀傷的案例。病患於 03月07日住院,第三天症狀開始變嚴重,未避免引產不順與避免經陰道傳染,故施行剖腹產終止妊娠。女嬰出生後母嬰隔離,Apgar Score 在 1、5 分鐘分別為 8、9 分。即使經過一連串的治療,母親仍於 03 月 26 日死亡。

此案例特別的是,剖腹產時抽取的羊水 COVID-19 呈陽性反應,這是這幾個月來,第一例報導羊水陽性反應的案例。

陰道分泌物、嬰兒臍帶血與第一套鼻咽、喉咽檢查為陰性,不過 24 小時後的第二套鼻咽喉咽檢查呈現陽性反應,嬰兒在避免各種接觸傳染的環境下仍感染到 COVID-19,在羊水測試陽性反應,陰道分泌物陰性反應的狀況下,此案例高度懷疑為子宮內感染

綜上所述,從原本沒有子宮內感染或直接傳染的證據,到 03月13日英國第一例高度懷疑垂直傳染的最小案例,到 03 月 27 日中國報導 3 名懷疑子宮內感染的新生兒,最後是 04 月 17 日第一次報導羊水檢驗陽性的證據。

SARS-CoV-2 會垂直感染應該是有可能的,但可能性極低。

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09.12 更新
目前沒有證據證明會垂直傳染,包含臍帶血、胎盤、母乳、陰道分泌物絕大多數皆未檢測出,但目前也沒辦法排除垂直傳染。故新生兒因垂直感染導致 COVID-19 感染的可能性極低。
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接著還有一個令我好奇之處就是 1 歲以下新生兒的症狀,到底是嚴重還是輕微?

目前在懷孕婦女與新生兒相關的論文報導中,多數新生兒都是無症狀或輕症,死亡案例極為稀少。但隨後在美國 CDCPediatrics 的研究中卻顯示,0-1 歲的小孩嚴重症狀的比例,比起 1-18 歲的小孩為高,這是目前比較矛盾的結果,就有待後續更多觀察研究了。

目前第三產程建議的生產方式,個人認為應以剖腹產為主 ( 中國治療指引並沒有特別建議哪一種 ),剖腹產時間個人化,看孕婦與胎兒狀況。


產後安置


為避免親密接觸的感染,皆建議母嬰隔離 14 天,避免親餵


新生兒症狀


這兩篇論文又剛好相反,一篇新生兒沒什麼很特別的狀況,只有一個低體重 1880g,但可能是因為早就有子癲前症的影響,並非 COVID-19 造成。

另一篇就不少狀況,大部分都有喘的狀況,其中兩例進展到 DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation ),有一例 MOF ( Multiple organ failure ) 之後死亡。T 是雙胞胎。

其中,由這 19 位嬰兒來看,或許 5 分鐘之後的 Apgar score 沒有改善,可以是個惡化的預測。


孕婦應該如何防疫


以自身免疫力最重要,保持心情愉快,生活正常。

此外,勤洗手、戴口罩、避免出入公眾場合。位於第一、二孕期孕婦尤為重要!


隔離檢疫時應如何處理


尚未生產前,同一般生活方式。

生產後母嬰隔離 14 日。


補充資料


九名案例臨床描述:論文 2 有附上 9 名孕婦的臨床症狀描述,附件說明如下

病例 1 剖宮產後確診。
疾病發作前的最後兩個星期,她去過漢口。  2020年1月20日,她因肝功能異常而住院,這是一天前當地醫療機構指示的。 流感呈陽性結果和肝指數升高(ALT 2093 U / L,AST 1263 U / L )。 1月20日進行了剖腹產(C/S),隨後2天后發燒。 回顧病史,她在入院前一天偶爾咳嗽。胸部 CT 和SARS-CoV-2檢測顯示異常與COVID-19的典型表現一致。

病例2感染了家庭。
她於2020年1月20日發燒。三天後,她在當地醫院接受了SARS-CoV-2感染檢測。 1月25日,她來了我們醫院,她的胸部 CT 以及 SARS-CoV-2 的 qRT-PCR 表明她患有 COVID-19。 1月26日,她接受 C/S。

病例3感染了家庭,具有兩次 C/S 史。
自妊娠27週以來,她並發妊娠高血壓。 懷孕期間她的病情穩定。 她於1月23日咳嗽而無發燒,由於宮縮不規則於1月27日到醫院就診。胸部CT和SARS-CoV-2測試結果表明她感染了SARS-CoV-2。 她在入院之日做 C/S。

案例4居住在漢口。
自妊娠31週以來,她因子癲前症使用降壓藥。 她於2020年1月24日開始發燒,並伴有腹瀉。 該患者視力模糊了一天,於1月26日到醫院就診。胸部 CT 和SARS-CoV-2測試結果顯示感染了SARS-CoV-2。 她於1月27日進行了CS。

病例5
在疾病發作前的最近兩個星期去過一家大型購物中心。追踪了病史後,她告訴我們自2020年1月25日起發燒,由於胎兒活動減少,她來醫院。在胸部 CT 中還具有SARS-CoV-2測試陽性和典型的病毒感染變化,並於1月26日接受 C/S。

病例6感染了家庭成員,死產兩次。
從2020年1月23日開始咳嗽,從1月24日開始發燒。她於1月27日到醫院就診,診斷為COVID-19。  C/S 於1月27日執行。

病例7
在發病前的最後兩個星期與感染者接觸。 她於2020年1月26日發燒。她於2020年1月28日因 PROM 住院,被診斷為COVID-19。 她於同日執行 C/S。

病例8感染了家庭成員。
她於2020年1月27日開始發燒。她的胸部 CT 和其他醫院的SARS-CoV-2測試於1月27日顯示陽性結果。她於1月29日因胎兒窘迫而入院 C/S。

案例9在一所大學,在那里人們被發現並被感染。
她於1月23日咳嗽,1月29日發燒和 PROM。1月30日到我們醫院就診。胸部 CT 和SARS-CoV-2測試結果表明她感染了SARS-CoV-2。 她於1月30日安排 C/S。

所有患者均接受了氧氣支持(鼻插管)和經驗性抗生素治療,而病例1-3、7-9在分娩後接受抗病毒治療。住院期間沒有人使用皮質類固醇。


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